記者從市人社局獲悉，根據《青島市社會醫(yī)療保險辦法》（青島市人民政府令第235號），我市出臺《關于進一步完善青島市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌經辦管理有關問題的通知》（以下簡稱《通知》）�！锻ㄖ纷悦髂�1月1日起執(zhí)行，進一步明確了我市各類參保人的簽約就醫(yī)程序、報銷結算辦法和機構管理要求。其中，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍，參保人合規(guī)健康查體費用可納入醫(yī)保報銷。
參保人簽約參加門診統(tǒng)籌
我市門診統(tǒng)籌實行定點簽約管理，全市參保職工、參保居民均可持本人社會保障卡，自主選擇一家醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點社區(qū)）簽約，并按規(guī)定享受相應待遇。其中，參保人選擇四市街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約的，還可同時到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約，享受門診統(tǒng)籌待遇。長期居住在農村的參保人，在村衛(wèi)生室辦理門診統(tǒng)籌簽約的同時即可完成與本街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約。
根據《通知》，參保人應與定點社區(qū)及其具備條件的醫(yī)生簽訂本人的門診統(tǒng)籌服務協(xié)議，定點社區(qū)無正當理由，不得拒絕參保人簽約。簽約參保人也應當自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，自覺執(zhí)行社區(qū)首診和轉診制度，服從醫(yī)療，不得強行索要藥品和診療項目。
普通門診醫(yī)療費可即時報銷
簽約參保人在定點社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，實行即時報銷，患者只交納由本人負擔的費用即可。其中，職工醫(yī)保參保人在定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%，年最高報銷1120元；居民一檔報銷50%，年最高報銷720元；居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元；大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。
門診統(tǒng)籌報銷范圍按照我市有關規(guī)定執(zhí)行，要求定點社區(qū)在顯要位置公示，主要包括475種西藥（以通用名計）和338種中成藥，另有常用基礎診療項目74項，查體項目12項。超出門診統(tǒng)籌報銷范圍或在本人定點社區(qū)以外的醫(yī)療機構發(fā)生的門急診醫(yī)療費，不納入醫(yī)保報銷。
簽約起享受門診統(tǒng)籌待遇
正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會醫(yī)療保險費期間，不享受門診統(tǒng)籌待遇，補繳后不予補報。普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日，參保人在此期間簽約的，其協(xié)議終止日期為當年12月31日。協(xié)議期滿，自次年1月1日統(tǒng)一續(xù)簽。如果門診統(tǒng)籌服務協(xié)議履行時間不足一年，則根據協(xié)議月數折算其統(tǒng)籌金支付限額。
參保人如需變更簽約定點社區(qū)應在規(guī)定期限內向原定點社區(qū)提交書面變更申請，每年第1季度為協(xié)議集中變更期。參保人如因工作調動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區(qū)的，應在簽約滿3個月后辦理變更手續(xù)。
實行基層首診及雙向轉診
基本醫(yī)療保險實行基層醫(yī)療機構首診。簽約參保人患病應首先在本人定點社區(qū)就診。除少年兒童和大學生外，參保人因病情需要到上級醫(yī)院住院治療的，應由簽約家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉診登記手續(xù)。成年居民未辦理轉診住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保報銷。
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